甜蜜的伤害：糖尿病的诊断、治疗和管理

韩如旸 | 2025年2月8日

本文由 Anthropic 的 AI 助手 Claude 3.5 Sonnet 协助创作。AI 的参与包括内容生成/文字润色/数据分析等具体工作。最终内容经过人工审核和编辑。创作日期：2025年2月8日。

前言

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，其病理生理学特征表现为胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍，或两者兼有，最终导致糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱[1]。流行病学研究表明，全球糖尿病患病人数持续增加，预计到2025年将超过7亿人[1,2]。在中国，糖尿病的患病率约为11.2%，已成为重要的公共卫生问题[2]。

糖尿病可导致多系统并发症，包括心血管疾病、肾病、视网膜病变和神经病变等，严重影响患者的生活质量和预期寿命[3,4]。早期诊断、规范治疗和持续管理对预防和控制糖尿病及其并发症至关重要[5,6]。

1. 诊断标准

糖尿病的诊断主要依据血糖水平的测定结果[7,8]。空腹血糖（FPG）是最基本的诊断指标，正常范围为70-110 mg/dL（3.9-6.1 mmol/L）。当空腹血糖达到或超过126 mg/dL（7.0 mmol/L）时，可考虑糖尿病诊断。介于正常值和糖尿病诊断标准之间（110-125 mg/dL）的状态被称为空腹血糖受损（IFG）[7]。

口服葡萄糖耐量试验（OGTT）是另一项重要的诊断工具。正常人服用75g葡萄糖后2小时的血糖应低于140 mg/dL（7.8 mmol/L）。若2小时血糖值在140-199 mg/dL之间，称为糖耐量受损（IGT）；达到或超过200 mg/dL（11.1 mmol/L）则符合糖尿病诊断标准[8]。

糖化血红蛋白（HbA1c）反映近2-3个月的平均血糖水平，已成为糖尿病诊断的重要指标[7,9]。HbA1c正常值应小于5.7%，5.7-6.4%之间被认为是糖尿病前期，6.5%或以上可诊断为糖尿病。需要注意的是，HbA1c检测可能受到贫血、血红蛋白异常等因素的影响。

对于有典型症状的患者，随机血糖≥200 mg/dL即可诊断糖尿病[7,8]。但对于无症状者，需要在不同日期重复检测以确认诊断。除随机血糖外，其他指标异常也需要复查确认。研究建议35岁以上人群每3年进行血糖筛查，高危人群则需要每年检查[7]。对于孕期糖尿病高危人群，应在首次产前检查时进行筛查[8]。

2. 临床表现

2.1 典型症状

2.1.1 1型糖尿病

1型糖尿病起病较急，典型表现为"三多一少"症状，这些症状通常在血糖超过10mmol/L时出现[10,11,12]。首先是多尿表现，患者的尿量会明显增多，24小时尿量可超过3000ml，夜尿频繁（每晚2次或更多），每次排尿量也会增多（超过200ml/次），同时尿液比重会降低到1.015以下[11,12]。

由于尿量增多导致体内水分丢失，患者会出现明显的多饮症状[11,13]。口渴感明显，每日饮水量可超过3000ml，即使在夜间也会因口渴而频繁饮水。值得注意的是，即使饮水量明显增加，患者仍会感觉口干，且常常偏好饮用冷饮。

在代谢紊乱的影响下，患者会表现出明显的多食症状[11,14]。食欲显著增加，进食量较前增加50%以上，但进食后很快又会感到饥饿，同时常伴有明显的乏力感。尽管存在多食，患者仍会出现显著的体重减轻。这种非意愿性的体重下降在短期内（3-6个月）可超过5%，即使食量增加仍会持续消瘦，同时可见肌肉量明显减少[11,15]。

2.1.2 2型糖尿病

2型糖尿病的起病特点与1型糖尿病有明显区别，其起病相对缓慢，症状往往不典型，部分患者甚至可能没有明显症状[6,12]。在血糖相关症状方面，患者可能出现轻度的多尿多饮，在血糖波动较大时会感觉口干，食欲可能正常或略有增加，但与1型糖尿病不同的是，体重通常无明显变化，部分患者可能表现为肥胖[12]。

除了血糖相关症状外，2型糖尿病患者还可能出现一些其他表现，如持续的疲乏无力、视物模糊、手脚麻木感、皮肤瘙痒（尤其是外阴部位）、伤口愈合缓慢以及容易反复发生感染等[6]。这些症状往往比较隐匿，容易被患者忽视。

此外，2型糖尿病具有明显的高危因素，包括超重或肥胖（BMI≥25 kg/m²）、腹型肥胖、缺乏运动、具有糖尿病家族史，以及合并高血压或血脂异常等[16]。这些因素的存在会增加发病风险，同时也会影响疾病的进展和预后[16]。

2.2 系统受累表现

随着病程进展，糖尿病可引起多系统的损害[3,16,17]。在皮肤方面，患者可能出现以下表现：颈部、腋窝等处出现黑棘皮病，表现为皮肤增厚、变黑；出现皮肤瘙痒，尤其在外阴部位明显；容易发生感染，如毛囊炎、足癣等；皮肤变得干燥，容易皲裂，特别是足部，同时伤口愈合速度明显减慢[18]。

在神经系统方面，患者常出现感觉异常，典型表现为手套/袜套样分布的麻木感[19,20]。自主神经功能也可能出现紊乱，导致体位性低血压、胃肠动力改变等症状。这些症状往往在夜间加重，同时可能伴有排汗异常、性功能障碍等表现[19]。

视觉系统的改变是另一个重要的受累表现[3,17]。患者可能出现视力波动、视物模糊等症状，容易发生早期白内障，随着病程进展可能发展为视网膜病变，部分患者还可能出现复视[17]。此外，青光眼的发病风险也明显增加[21]。

在心血管系统方面，患者的活动耐力会逐渐下降，可能出现心悸气短、夜间胸闷等症状[16,22]。随着病情发展，可能出现下肢水肿，部分患者会出现间歇性跛行，这些都是心血管受累的重要表现[22]。值得注意的是，糖尿病患者的心肌缺血往往表现不典型，需要及早识别[22]。

在消化系统方面，由于自主神经病变和微血管病变的影响，患者可能出现多种胃肠道症状[23]。常见表现包括胃轻瘫（胃排空延迟）导致的早饱、恶心、呕吐，肠动力改变引起的腹胀、便秘或腹泻等[23,24]。此外，胰腺外分泌功能不全可能导致消化吸收障碍，肝脏脂肪变性的风险也显著增加[24]。

在泌尿生殖系统方面，除了糖尿病肾病外，患者还容易发生尿路感染、膀胱功能障碍等并发症[25]。女性患者可能出现反复外阴感染，男性患者可能出现勃起功能障碍等问题[20,25]。这些系统性表现往往预示着糖尿病已经进入了并发症阶段，需要引起足够重视[16]。

3. 病理机制

糖尿病的发病机制根据类型不同而异。1型糖尿病主要由自身免疫反应导致胰岛β细胞破坏，造成胰岛素绝对缺乏，多见于儿童和青少年，起病急骤，患者需要依赖外源性胰岛素维持生命[26,27]。

2型糖尿病的病理过程更为复杂，特征是胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能逐渐衰退的共同作用[28]。胰岛素抵抗表现为外周组织（主要是骨骼肌、脂肪组织和肝脏）对胰岛素的敏感性下降，导致葡萄糖转运和利用受阻。随着病程进展，胰岛β细胞功能逐渐损害，最终导致胰岛素分泌相对或绝对不足。这一过程与遗传因素和环境因素（如肥胖、缺乏运动、不良饮食习惯等）密切相关[29]。

4. 治疗方案

糖尿病的治疗要遵循个体化原则，需要根据患者的年龄、病程、并发症和经济状况等制定综合治疗方案[30]。对于2型糖尿病患者，二甲双胍通常作为首选用药。这类药物通过改善胰岛素抵抗和抑制肝糖输出来降低血糖。主要不良反应包括胃肠道反应，极少数患者可能出现乳酸酸中毒，因此肾功能不全者需要谨慎使用[30]。

磺脲类药物在临床上也较为常用，如格列吡嗪和格列美脲等，其作用机制是通过刺激胰岛素分泌来降低血糖[31]。使用这类药物时需要注意低血糖风险，尤其是在老年患者中。α-糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、伏格列波糖主要通过延缓碳水化合物的吸收来控制餐后血糖，其最常见的不良反应是胃肠道不适[31,32]。

近年来开发的DPP-4抑制剂（如西格列汀、利格列汀）和SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净）为临床治疗提供了新的选择[31]。DPP-4抑制剂通过增加内源性GLP-1水平来改善血糖控制，而SGLT-2抑制剂则通过增加尿糖排泄来降低血糖，同时具有心肾保护作用。后者可能增加泌尿生殖系统感染的风险，但总体安全性良好[32]。

GLP-1受体激动剂如利拉鲁肽、度拉糖肽是一类新型注射降糖药[33]。除了降糖作用外，这类药物还具有减重效果，可能降低心血管风险。不良反应主要为恶心、呕吐等胃肠道症状，且价格相对较高。

对于需要胰岛素治疗的患者，目前可选择的制剂包括超短效、短效、中效和长效胰岛素制剂[34]。在使用胰岛素时，需要特别关注低血糖的风险，并注意注射部位的护理。

生活方式干预是糖尿病治疗的基础[35]。饮食管理应遵循低升糖指数原则，推荐采用全谷物、豆类等作为主食，增加蔬菜摄入，合理控制水果摄入量。运动时应注意监测血糖，预防运动性低血糖的发生。血糖监测方面，一般建议将空腹血糖控制在80-130mg/dL，餐后2小时血糖控制在180mg/dL以下，糖化血红蛋白控制在7%以下，但具体目标需要个体化[7]。

5. 并发症防治

糖尿病并发症可涉及全身多个系统[36]。心血管并发症是最主要的死亡原因，其表现往往较为隐匿。患者可能出现不典型的心绞痛，或在发生心肌梗死时疼痛不明显。预防心血管并发症需要严格控制血压（目标<130/80mmHg）和血脂（LDL-C<70mg/dL），同时改善生活方式[37,38]。对于合并冠心病的患者，需要积极进行危险因素管理，必要时考虑血运重建治疗[39]。

消化系统并发症的防治同样重要[23]。对于胃轻瘫患者，可使用促胃动力药物，同时调整饮食结构，建议少量多餐。肠道症状的管理需要针对具体表现进行治疗，必要时使用益生菌调节肠道菌群[23,24]。对于合并脂肪肝的患者，需要控制体重、限制饮酒，同时注意监测肝功能[39]。

微血管并发症中，糖尿病肾病是终末期肾病的主要原因之一[40,41]。该病从早期的微量白蛋白尿进展到显性蛋白尿和肾功能不全。建议每3-6个月监测尿微量白蛋白，严格控制血压，优先使用ACEI/ARB类药物，并适当限制蛋白质摄入[41]。

糖尿病视网膜病变是重要的致盲原因，其进展过程从非增殖期发展到增殖期[42]。需要每年进行眼底检查，必要时进行荧光血管造影和激光光凝治疗。神经病变则可表现为感觉、运动或自主神经功能异常，治疗包括改善微循环、补充维生素B族等[19]。

糖尿病足是重要的致残原因，其防治尤为重要[43]。预防措施包括日常足部检查、控制血糖、避免赤足行走等。一旦发现足部溃疡，需要及时进行专业的创面处理和感染控制[44]。

6. 总结

糖尿病的防治是一项系统工程，需要医患的共同努力。通过规范化的治疗和管理，大多数患者可以获得良好的血糖控制，预防或延缓并发症的发生[45]。随着新型药物的研发和治疗方案的优化，糖尿病的管理将更加个体化和精准化。关键在于早期发现、规范治疗、加强管理的连续性，以及重视并发症的预防[46,47]。

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致谢

本研究/文章得到了 Anthropic 公司开发的大语言模型 Claude 3.5 Sonnet 的协助。AI在数据分析/文献综述/文字润色等具体工作方面提供了支持。

参考文献

Anthropic. (2024). Claude 3.5 Sonnet [Large Language Model]. https://www.anthropic.com/claude