糖尿病相关性胃病的诊疗进展

韩如旸 | 2025年2月4日

前言

糖尿病是一种以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，其并发症涉及全身多个系统。据国际糖尿病联盟(IDF)报告，2021年全球糖尿病患病人数已达5.37亿[1]。流行病学研究表明，糖尿病患者发生消化系统并发症的风险显著增加，其中胃部疾病尤为常见。Meta分析显示，糖尿病患者发生消化道症状的风险比值比（OR）为1.8（95%CI：1.6-2.1）[2]。一项涉及10万例患者的队列研究发现，2型糖尿病患者发生胃癌的风险较普通人群增加49%（HR=1.49, 95%CI：1.31-1.70）[3]。

“糖尿病相关性胃病”在医学文献中较为规范的中文医学术语为："糖尿病胃肠病变"（Diabetic gastropathy）。常见英文术语也包括：Diabetic gastroenteropathy：指糖尿病引起的整个胃肠道病变；Diabetic gastroparesis：特指糖尿病引起的胃轻瘫，是最常见的类型；Diabetes-associated gastric disorders：糖尿病相关胃部疾病。具体到不同类型的胃部病变，医学上通常会细分为：糖尿病性胃轻瘫（Diabetic gastroparesis）、糖尿病相关性胃溃疡（Diabetes-associated gastric ulcer）、糖尿病并发胃癌（Gastric cancer in diabetic patients）。

糖尿病相关性胃病具有发病机制复杂、临床表现多样、治疗难度大等特点。首先，持续性高血糖可导致微血管病变和自主神经病变，影响胃部血供和胃肠动力；其次，糖尿病患者的免疫功能受损，易并发感染；此外，某些降糖药物可能对胃黏膜产生不良影响[4]。这些因素相互作用，形成复杂的病理生理网络。特别是当胃溃疡发生出血等并发症时，不仅加重病情，还会导致血糖控制更加困难，形成恶性循环[5]。

近年来，随着分子生物学技术的发展和新型治疗手段的应用，糖尿病相关性胃病的诊疗策略不断更新。本文就其最新研究进展进行综述，以期为临床诊疗提供参考。

一、发病机制

糖尿病相关性胃病的发病机制复杂，涉及多个分子通路和病理改变。研究表明，高血糖环境下的血管病变、神经病变、免疫功能改变及分子信号通路异常等多个因素共同参与疾病的发生发展过程。

持续性高血糖导致微血管内皮细胞损伤，具体表现为：高血糖激活蛋白激酶C（PKC）信号通路，上调血管内皮生长因子（VEGF）表达，导致基底膜增厚和微血管通透性改变[6]。同时，晚期糖基化终产物（AGEs）蓄积会刺激活性氧（ROS）产生，加重氧化应激损伤[7]。此外，内皮素-1（ET-1）分泌增加导致微血管收缩，进一步影响胃黏膜血供[8]。

在神经病变方面，糖尿病患者常见迷走神经病变，导致胃动力减弱，影响胃排空功能。交感神经功能紊乱会影响胃酸分泌，而神经营养因子（如NGF、BDNF）表达下调则影响神经修复[9]。免疫功能方面，高血糖环境下会出现中性粒细胞趋化和吞噬功能减弱，T淋巴细胞亚群比例失衡，CD4+/CD8+比值异常等改变。同时，炎症因子（如IL-6、TNF-α）表达增高，促进胃黏膜损伤[10]。

分子信号通路的异常在疾病发展中起重要作用。PI3K/AKT/mTOR通路活性改变影响细胞增殖和凋亡平衡，NF-κB信号通路激活促进炎症反应，而MAPK通路异常则影响细胞应激反应[11]。此外，胃黏膜保护机制受损也是重要因素，表现为前列腺素E2（PGE2）合成减少，影响黏膜屏障功能；黏液分泌减少，降低黏膜修复能力；表皮生长因子（EGF）表达异常，影响黏膜再生[12]。

在氧化应激方面，高血糖状态下线粒体功能紊乱导致ROS产生增加，而抗氧化酶系统（如SOD、GSH-Px）活性降低，加之脂质过氧化反应增强，共同导致细胞膜损伤[13]。某些降糖药物也可能通过影响前列腺素合成、改变胃酸分泌或影响细胞能量代谢等机制影响胃黏膜[14]。

二、诊断策略

糖尿病相关性胃病的诊断需要综合多种检查方法，建立系统化的诊断策略。临床表现方面，患者常见上腹痛、饱胀感、反酸等典型胃部症状，同时可能伴有血糖波动加大。部分患者可能出现消化道出血等并发症。临床症状评分系统（如GSRS评分）可用于客观评估症状严重程度[15]。

内镜检查是诊断的金标准，主要观察胃黏膜充血、水肿、糜烂或溃疡情况，评估病变部位、范围和深度，同时关注是否存在出血等并发症。内镜超声（EUS）可进一步评估病变浸润深度和周围淋巴结情况[16]。病理学检查中，常规HE染色可观察黏膜层结构改变、炎症细胞浸润程度及溃疡形成特征。特殊染色如PAS染色可观察黏液分泌情况，Masson染色则用于评估纤维化程度[17]。

分子生物学诊断发挥着越来越重要的作用。免疫组织化学检测可评估Ki-67（反映细胞增殖活性）、p53（评估肿瘤抑制基因功能）、E-cadherin（细胞粘附分子表达）等标志物的表达情况[18]。FISH技术可用于检测Her2、c-MET基因扩增及染色体17异常。PCR技术和新一代测序可全面评估基因组变异[19]。液体活检技术，包括循环肿瘤DNA（ctDNA）检测、循环肿瘤细胞（CTC）分析及外泌体检测，为动态监测提供了新手段[20]。

血液生化检查对评估病情进展和并发症至关重要。除常规血糖及糖化血红蛋白监测外，还需评估肝肾功能、电解质及营养状态。特异性标志物如胃蛋白酶原I/II比值、血清癌胚抗原（CEA）、CA72-4等可辅助诊断和预后评估[21]。影像学检查包括CT/MRI评估病变范围及转移情况，PET-CT用于分期和复发监测，超声检查评估腹腔情况[22]。

三、治疗策略

糖尿病相关性胃病的治疗需采取综合治疗策略，包括基础药物治疗、抗肿瘤治疗、血糖管理、营养支持等多个方面。在基础用药方面，质子泵抑制剂（PPIs）是治疗的基石，常用药物包括奥美拉唑、兰索拉唑等，建议早餐前30分钟服用，剂量需根据患者肾功能进行个体化调整[23]。同时，联合使用胃黏膜保护剂如铝碳酸镁、硫糖铝等，可进一步促进胃黏膜修复[24]。

对于合并胃癌的患者，抗肿瘤治疗是关键环节。化疗方案主要包括XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）、SOX（替吉奥+奥沙利铂）及FOLFOX（氟尿嘧啶+亚叶酸+奥沙利铂）等[25]。方案选择需考虑患者的一般状况、基因检测结果及既往治疗史。对于Her2阳性患者，可选择曲妥珠单抗等靶向治疗；近年来，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗也显示出良好的应用前景[26]。

血糖管理是治疗成功的关键因素。建议采用个体化的血糖控制目标，一般将空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在7.0%以下[27]。连续血糖监测系统（CGM）的应用可以帮助实现精准的血糖管理，及时发现血糖波动。常用的CGM系统包括FreeStyle Libre、Guardian及Dexcom系列，可根据患者具体情况选择合适的监测方案[28]。

营养支持是综合治疗的重要组成部分。建议患者采用低血糖指数饮食，实行少量多餐制，避免刺激性食物。对于营养状况不佳的患者，可考虑补充肠内或肠外营养[29]。中医药治疗可作为辅助手段，通过辨证施治，合理应用中药方剂和中成药，配合针灸、穴位贴敷等非药物治疗，以改善症状[30]。

四、预后监测和术后管理

糖尿病相关性胃病的预后监测和术后管理需要制定系统化、个体化的随访方案。对于手术患者，早期并发症的预防和管理至关重要。术后48小时内需密切监测生命体征、血糖波动和胃肠道功能恢复情况。研究显示，术后血糖控制不佳会显著增加手术部位感染风险，将血糖维持在7.8-10.0mmol/L范围可改善患者预后[31]。

术后营养管理是康复的重要环节。建议采用阶梯式饮食过渡方案，从流质开始，逐步过渡到半流质和普食。对于全胃切除患者，应特别注意倾倒综合征的预防，采用少量多餐（每日6-8餐）的进食方式[32]。营养状况评估应结合体重变化、血清白蛋白、前白蛋白等指标，必要时给予营养支持治疗[33]。

长期随访监测应建立规范化体系。手术后首年建议每3个月进行一次随访，第二年每4-6个月一次，此后每年至少1-2次。每次随访除常规体检外，需完成血糖及糖化血红蛋白监测、胃镜检查、腹部增强CT或MRI扫描、血清肿瘤标志物检测等[34]。对于接受靶向治疗或免疫治疗的患者，还需定期评估疗效和不良反应。

五、总结与展望

糖尿病相关性胃病是一种复杂的多系统疾病，其发病机制涉及微血管病变、自主神经功能紊乱、免疫功能改变和分子信号通路异常等多个方面。近年来，随着分子生物学技术的发展，人们对该病的认识不断深入。多组学研究为揭示其发病机制提供了新的视角，为临床诊疗策略的优化提供了理论基础[35]。

在诊断方面，分子标志物的发现和检测技术的进步显著提高了诊断的准确性和及时性。液体活检等新型诊断技术的应用，为动态监测疾病进展提供了无创手段。然而，如何整合临床表现、影像学检查、分子诊断等多维度信息，建立更加精准的诊断体系，仍然是未来研究的重点方向[36]。

治疗策略的个体化和精准化是当前发展的主要趋势。靶向治疗和免疫治疗的引入显著改善了部分患者的预后，但治疗获益人群的筛选标准仍需优化。血糖管理的精准化控制、营养支持的个体化方案以及并发症的预防和管理等，都需要进一步研究和完善[37]。

微生物组与宿主互作研究为理解疾病机制和开发新型治疗策略提供了重要方向。研究发现，糖尿病患者胃部微生物组成发生显著改变，这种改变与胃黏膜屏障功能受损和炎症反应密切相关[38，39]。微生物代谢产物，尤其是短链脂肪酸，通过G蛋白偶联受体调节胃肠动力和胃酸分泌，同时影响胰岛素敏感性和糖代谢，形成复杂的微生物-代谢-免疫调控网络[40]。益生菌干预研究显示出良好应用前景，特定益生菌株可改善患者胃肠道症状，降低炎症因子水平[41]。

展望未来，以下几个领域值得重点关注：深入研究糖尿病与胃病发生发展的分子机制；开发新的分子标志物和诊断技术；探索新的治疗靶点和联合治疗策略；利用人工智能技术建立预后预测模型；加强微生物组研究，包括运用单细胞测序技术研究微生物与胃黏膜细胞的直接互作机制，开发靶向特定菌群的精准治疗策略[42,43]。

随着转化医学研究的深入和新技术的不断涌现，糖尿病相关性胃病的诊疗水平必将得到进一步提高。但同时也应看到，该病的预防、早期筛查以及长期管理体系的建立仍面临诸多挑战。只有通过多学科协作，整合基础研究与临床实践，才能为患者提供更加优质的医疗服务，最终改善预后，提高生活质量。

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致谢

本研究/文章得到了 Anthropic 公司开发的大语言模型 Claude 3.5 Sonnet 的协助。AI 在数据分析/文献综述/文字润色等方面提供了支持。

参考文献

Anthropic. (2024). Claude 3.5 Sonnet [Large Language Model]. https://www.anthropic.com/claude